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Wie genau läuft die Begutachtung durch den Medizinischen Dienst ab? Wie kann ich mich hierauf vorbereiten und wie lange dauert dieser ganze Prozess?
Bei der Begutachtung werden die Ressourcen und Fähigkeiten des pflegebedürftigen Menschen differenziert erfasst. Dieser ressourcenorientierte Ansatz ermöglicht zudem eine systematische Erfassung des Präventions- und Rehabilitationsbedarf.
Was kann der Mensch und wobei braucht er Unterstützung?
Das neue Verfahren erfasst nicht nur die klassischen Bereiche Körperpflege, Ernährung und Mobilität sowie hauswirtschaftliche Versorgung.
Jede und jeder Pflegebedürftige hat andere Einschränkungen und Bedürfnisse.
Welche Leistungen Ihnen aus der Pflegeversicherung zur Verfügung stehen,erfahren Sie auf den folgenden Seiten.
Insgesamt gibt es fünf Pflegegrade, beginnend mit Pflegegrad 1 („geringe Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten“). Ob und in welcher Schwere Pflegebedürftigkeit vorliegt, wird im Auftrag der Pflegekasse durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung beziehungsweise – für Versicherte der privaten Pflegepflichtversicherung – durch den Medizinischen Dienst der privaten Pflegeversicherungsunternehmen, Medicproof oder durch einen anderen unabhängigen Gutachter geprüft. Die Begutachtung findet in der Regel im eigenen Zuhause statt. Gut ist es, wenn pflegende Angehörige, der Pflegedienst oder sonstige Vertrauenspersonen bei der Begutachtung mit vor Ort sind.
Zudem sollten sämtliche relevanten (ärztlichen) Unterlagen (Krankenhausentlassbriefe, Diagnosen, etc.) vorliegen, soweit diese nicht bereits bekannt sind. Die Begutachtung dauert ca. 1 Stunde.
Dem Antragsteller ist spätestens 25 Arbeitstage nach Eingang des Antrags bei der zuständigen Pflegekasse die Entscheidung der Pflegekasse über die Zuerkennung eines Pflegegrades und die damit verbundenen Leistungen der Pflegeversicherung schriftlich mitzuteilen. Zudem sendet die Pflegekasse der Antragstellerin oder dem Antragsteller auch das Gutachten direkt zu, sofern sie oder er der Übersendung nicht widersprochen hat.
Die MDK-Gutachterinnen und Gutachter erheben bei der Begutachtung die gesundheitlich bedingten Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten in sechs Lebensbereichen (Module) und bewerten diese mit Punkten. Je höher die Punktzahl, desto schwerwiegender ist die Beeinträchtigung einzuschätzen.
Die sechs Module sind:
Mobilität, kognitive und kommunikative Fähigkeiten, Verhaltensweisen und psychische Problemlagen, Selbstversorgung, Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit
krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen sowie Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte (→ Abb. 01).
Für jedes dieser Module gibt es eine Vielzahl einzelner Fragen, die bewertet werden müssen. Diese Einzelfragen sind die sogenannten Kriterien.
Unter Selbstständigkeit versteht man die Fähigkeit eines Menschen, eine Aktivität alleine – also ohne Unterstützung eines anderen – ausführen zu können. Selbstständig ist auch, wer eine Handlung mit einem Hilfsmittel umsetzen kann. Wenn sich jemand innerhalb seiner Wohnung mit einem Rollator fortbewegen kann und dabei keine Unterstützung durch eine andere Person braucht, dann ist er selbstständig.
Pflegebedürftigkeit liegt vor, wenn der Gesamtpunktwert mindestens 12,5 Punkte beträgt. Der Grad der Pflegebedürftigkeit bestimmt sich wie folgt:
Pflegebedürftigkeit ist in der Regel kein unveränderbarer Zustand. Die Pflegebedürftigkeit eines Menschen kann durch verschiedene Maßnahmen und Leistungen positiv beeinflusst werden. Dazu gehören Pflegemaßnahmen, Prävention, medizinische Rehabilitation, individuell zugeschnittene Hilfs- und Pflegehilfsmittel sowie wohnumfeldverbessernde Maßnahmen wie zum Beispiel die barrierearme Gestaltung des Badezimmers und anderes mehr.
Für Hilfs- und Pflegehilfsmittel, die für die Selbstständigkeit von Pflegebedürftigen besonders wichtig und pflegeerleichternd sind, müssen die Versicherten künftig keinen gesonderten Antrag stellen. Es reicht, wenn der MDK diese Hilfsmittel empfiehlt. Ist die pflegebedürftige Person einverstanden, so gilt dies als Antrag bei der Pflegekasse. Eine ärztliche Verordnung ist in diesen Fällen nicht erforderlich. Die Empfehlungen werden im Gutachten festgehalten und automatisch an die Pflegekasse weitergeleitet. Die Pflegekasse organisiert dann die Versorgung.