Wissenswertes | Pflegegrad

Wann bekomme ich einen Pflegegrad und was muss ich hierfür tun?

Wie genau läuft die Begutachtung durch den Medizinischen Dienst ab? Wie kann ich mich hierauf vorbereiten und wie lange dauert dieser ganze Prozess?

Was sind die Voraussetzungen für einen Pflegegrad?

Mit dem neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff in der Sozialen Pflegeversicherung ist die Einführung eines neuen Begutachtungsinstruments verbunden, das die Feststellung der Pflegebedürftigkeit durch den MDK (Medizinischen Dienst der Krankenversicherung) grundlegend verändert hat. Für Anträge auf Leistungen nach der Pflegeversicherung ab dem 1. Januar 2017 steht nicht mehr der verrichtungsbezogene Hilfebedarf in Minuten im Fokus. Entscheidend für die Empfehlung des Pflegegrads ist dann der Grad der Selbstständigkeit eines Menschen.

Bei der Begutachtung werden die Ressourcen und Fähigkeiten des pflegebedürftigen Menschen differenziert erfasst. Dieser ressourcenorientierte Ansatz ermöglicht zudem eine systematische Erfassung des Präventions- und Rehabilitationsbedarf.

Zentraler Maßstab des neuen Instruments ist der Grad der Selbstständigkeit eines Menschen und das Angewiesensein auf personelle Unterstützung durch andere. Die Gutachterinnen und Gutachter fragen:

Was kann der Mensch und wobei braucht er Unterstützung?

Das neue Verfahren erfasst nicht nur die klassischen Bereiche Körperpflege, Ernährung und Mobilität sowie hauswirtschaftliche Versorgung.

Wie kann ich einen Pflegegrad beantragen?

Wer Pflege benötigt oder als Angehöriger Pflege leistet, wird nicht allein gelassen:

Die Pflegeversicherung bietet viele Leistungen und Angebote zur Unterstützung, damit Ihr Alltag verbessert wird.

Jede und jeder Pflegebedürftige hat andere Einschränkungen und Bedürfnisse.

Welche Leistungen Ihnen aus der Pflegeversicherung zur Verfügung stehen,erfahren Sie auf den folgenden Seiten.

Um diese Leistungen erhalten zu können, müssen Sie zunächst einen Antrag bei der Pflegekasse stellen. Sie haben Anspruch auf Leistungen, wenn Sie innerhalb der letzten zehn Jahre vor der Antragstellung zwei Jahre lang in der Pflegeversicherung versichert gewesen sind. Zudem muss die Pflegebedürftigkeit voraussichtlich für mindestens sechs Monate bestehen – mit der vom Gesetzgeber festgelegten Schwere, wie es § 15 des Elften Buches Sozialgesetzbuch (SGB XI) vorsieht.

Insgesamt gibt es fünf Pflegegrade, beginnend mit Pflegegrad 1 („geringe Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten“). Ob und in welcher Schwere Pflegebedürftigkeit vorliegt, wird im Auftrag der Pflegekasse durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung beziehungsweise – für Versicherte der privaten Pflegepflichtversicherung – durch den Medizinischen Dienst der privaten Pflegeversicherungsunternehmen, Medicproof oder durch einen anderen unabhängigen Gutachter geprüft. Die Begutachtung findet in der Regel im eigenen Zuhause statt. Gut ist es, wenn pflegende Angehörige, der Pflegedienst oder sonstige Vertrauenspersonen bei der Begutachtung mit vor Ort sind.

Zudem sollten sämtliche relevanten (ärztlichen) Unterlagen (Krankenhausentlassbriefe, Diagnosen, etc.) vorliegen, soweit diese nicht bereits bekannt sind. Die Begutachtung dauert ca. 1 Stunde.

Dem Antragsteller ist spätestens 25 Arbeitstage nach Eingang des Antrags bei der zuständigen Pflegekasse die Entscheidung der Pflegekasse über die Zuerkennung eines Pflegegrades und die damit verbundenen Leistungen der Pflegeversicherung schriftlich mitzuteilen. Zudem sendet die Pflegekasse der Antragstellerin oder dem Antragsteller auch das Gutachten direkt zu, sofern sie oder er der Übersendung nicht widersprochen hat.

Anhand welcher Kriterien erfolgt die MDK-Beurteilung?

Die MDK-Gutachterinnen und Gutachter erheben bei der Begutachtung die gesundheitlich bedingten Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten in sechs Lebensbereichen (Module) und bewerten diese mit Punkten. Je höher die Punktzahl, desto schwerwiegender ist die Beeinträchtigung einzuschätzen.

Die sechs Module sind:

Mobilität, kognitive und kommunikative Fähigkeiten, Verhaltensweisen und psychische Problemlagen, Selbstversorgung, Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit
krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen sowie Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte (→ Abb. 01).

Für jedes dieser Module gibt es eine Vielzahl einzelner Fragen, die bewertet werden müssen. Diese Einzelfragen sind die sogenannten Kriterien.

Unter Selbstständigkeit versteht man die Fähigkeit eines Menschen, eine Aktivität alleine – also ohne Unterstützung eines anderen – ausführen zu können. Selbstständig ist auch, wer eine Handlung mit einem Hilfsmittel umsetzen kann. Wenn sich jemand innerhalb seiner Wohnung mit einem Rollator fortbewegen kann und dabei keine Unterstützung durch eine andere Person braucht, dann ist er selbstständig.

Wie werden die Pflegegrade unterschieden?

Insgesamt werden zukünftig fünf Pflegegrade unterschieden.

Pflegebedürftigkeit liegt vor, wenn der Gesamtpunktwert mindestens 12,5 Punkte beträgt. Der Grad der Pflegebedürftigkeit bestimmt sich wie folgt:

(geringe Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten)

(erhebliche Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten)

(schwere Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten)

(schwerste Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten)

(schwerste Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung)

Bekomme ich auch Prävention, Reha und Hilfsmittel?

Pflegebedürftigkeit ist in der Regel kein unveränderbarer Zustand. Die Pflegebedürftigkeit eines Menschen kann durch verschiedene Maßnahmen und Leistungen positiv beeinflusst werden. Dazu gehören Pflegemaßnahmen, Prävention, medizinische Rehabilitation, individuell zugeschnittene Hilfs- und Pflegehilfsmittel sowie wohnumfeldverbessernde Maßnahmen wie zum Beispiel die barrierearme Gestaltung des Badezimmers und anderes mehr.

Für Hilfs- und Pflegehilfsmittel, die für die Selbstständigkeit von Pflegebedürftigen besonders wichtig und pflegeerleichternd sind, müssen die Versicherten künftig keinen gesonderten Antrag stellen. Es reicht, wenn der MDK diese Hilfsmittel empfiehlt. Ist die pflegebedürftige Person einverstanden, so gilt dies als Antrag bei der Pflegekasse. Eine ärztliche Verordnung ist in diesen Fällen nicht erforderlich. Die Empfehlungen werden im Gutachten festgehalten und automatisch an die Pflegekasse weitergeleitet. Die Pflegekasse organisiert dann die Versorgung.